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捷邁髓內釘固定系統
 
產品類目: 髓內針系統
產品所屬公司: Zimmer公司
產品代理公司: [代理廠家招商中...]
具體操作步驟: ::發表評論::

ITST髓內釘固定系統可用于各種不同類型股骨骨折,例如:

●粗隆下骨折

●粗隆間骨折

●粉碎骨折

●節段骨折

●伴骨缺損的骨折

●近端及遠端骨折

●骨不連接


    手術者應注意使用該系統于骨質疏松骨,或置釘位置不當時將增加固定失敗或髓內釘折斷的危險。

禁忌癥


●波及膝關節的股骨骨折

●髓腔因前次骨折或腫瘤原因已阻塞者

●股骨干有嚴重異常如過度弓形(彎曲畸形)者

    此系統禁用于股骨頸部基底骨折。因髓內釘對這類骨折不能提供足夠和需要的穩定性。

    凡具有下述明顯的全身感染癥狀者,均系絕對禁忌癥,以便減少血源性播散至植入處的可能。

●發熱或有局部感染癥狀

X光片上可見快速的關節破壞或骨吸收

●其他原因不能解釋的血沉增高

●白血球數升高,并有明顯的分類左移

    本系統也禁用于生殖泌尿系統,呼吸系統,皮膚和其他部位的活動性感染。因它們可引起血源性播散。感染病灶必須處理,并在術前消滅。然后術前,術中,術后都必須進行常規的預防性抗生素應用。


手術技術

    術前計劃

    由于要求ITST系統的拉力螺釘與髓內釘的長軸成于130˚角并前傾15˚,以適應股骨的正常頸干角。所以在術前必須先用C臂作正側位定位。真正合適位置的取得,要求在術前進行患則股骨X光片的模板測試。術前或在骨折處解剖復位后,對側髖或患肢應照個正位片。X光球管距離應為36英尺,致使X光片放大倍數為10-15%。拍時要放標記尺,以幫助正確測定所需釘的長度和直徑,及頸干角。ITST的測量模板反映尺寸已放大了15%


    病人位置

    麻醉后,置病人于仰臥或側臥位,墊好會陰部及臀部。對多發性創傷者,宜采用仰臥位以保護氣道通暢,同時便于處理其他損傷,仰臥位也便于骨折復位及作旋轉對位。

    無論病人采用何種體位,為了保證拉力螺釘及抗旋轉螺釘的放置良好,在手術開始前,拍一個高質量的股骨頭和頸的正側位片是必不可少的。

    手術必需用C臂或其他X光透視機,把球管放在手術臺對側,然后測試能否對股骨干及頭部得到最好的影象,最后用消毒巾包扎。


    復位
   
施行手術前,良好的骨折復位是關鍵。指前后位X光來證實,骨折達到解剖復位,或使股骨頭與干處于輕度外翻位。有時可在側位片見到骨折處稍有壓陷,此點在進行手術時應予以考慮進去,這對決定斯氏釘的進口位置極為重要。


    切口及暴露

    自大粗隆頂點近端1厘米開始,作向近端延伸5公分的縱形切口,據此切開皮下組織,及闊筋膜。


    建立髓內釘入口

    在股骨建立正確的髓內釘入口極為重要,一般入口位于大粗隆頂部,在選定點上用股骨錐鉆出進釘點,并通過C臂正側片核定。另一方法是選點后,把3.2毫米螺紋導引針插入大粗隆頂部,用C-臂肯定其位置,然后再把8毫米的粗隆髓腔銼沿導引針旋入,打開髓腔,然后除去銼及導引針。


    放置導引鋼絲及銼髓

    在器械準備臺上,把3毫米球端導引鋼絲(Bulb-tipped Guide Wire)與T形手柄相連,旋緊。鋼絲末端可屈曲45˚,以有利于復位骨折。從進口中,插入鋼絲,在C臂監視下,自股骨近端到過骨折處,使鋼絲通過骨折區。另一個可用方法,是用骨折復位器械來進行復位。當鋼絲到達遠端骨干后,把鋼絲推向遠端骺部。如在髖部外展屈曲位,復位有困難,可用手或直接用復位棒或其它器械,向近端骨片加壓。

    通過切口,放入ITST套管,緊貼骨質以保護四周軟組織。然后通過套管旋入中心軸襯,沿鋼絲插入壓力哨形(Pressure Sentinel)銼頭,進行髓腔擴大,每一根銼的差級為0.5毫米

    可多銼1-2毫米直徑,以便于髓內釘安放。在近端髓腔處,皮質較硬時最大可銼到17毫米。推進粗隆銼時要小心,因它只用來銼硬的骨。可銼到小粗隆水平,方法是從入口開始,一直向遠端推進,直到銼的槽部深入小粗隆水平(圖7)。用C-臂進行核對,然后用光滑的導引鋼絲來替代球端導引鋼絲穿過交換筒,也可不換。銼骨量要根據骨的質量、股骨最小直徑及股骨彎曲度的形態來定。


    安裝及插入

    選好合適尺寸的ITST股骨髓內釘,可用HIG導引鋼絲來核對髓腔尺寸,它的直徑可自10毫米到17毫米。把ITST鎖定簧頭(Locking Bolt),滑入ITST的近端目標定位導向器(Proximal Targeting Guide)的套筒內。把髓內釘對準近端目標定位導向器外面的“鎖扣”,導向器是萬用的,重要的是釘與它相對接時,要正確地分清左右,再相接。要把導向器的鎖扣對準釘的鎖凹,使它們服帖地配合。把T手柄鎖定簧頭插入器(Locking Bolt Inserter)放入定位導向器的套筒內,輕旋并相嵌鎖定簧頭的齒形部,直到嵌住。一定要使髓內釘近端邊緣的刻痕正確無誤地對準導向器遠端邊緣的刻痕,用向下壓力,通過插入器,把鎖頭簧頭旋入髓內釘近端的螺紋,直至完全旋緊。然后把驅動延伸器(Driver Extension放入導向器內,與它相連。把延伸器的簧頭(Bolt),在延伸管內向下滑向鎖定簧頭內。延伸器還附有一個小的偏距設計頭,這樣在打釘時,可偏離軟組織起保護作用。延伸器也通過咬鑿方法與鎖定簧頭在近端目標定位導向器內相接,再用釘子扳手咬緊防止松脫。在把髓內釘打入前,先可準備兩套鉆頭及螺絲軸襯(Screw Bushing)放入定位導引器合適的孔內試一下,把鉆頭通過軸襯,穿過釘的螺絲孔中,來測定如何正確裝好工具

    再連結小型螺紋驅動器和驅動延伸器,可沿釘的軸位或沿偏移位連接,用錘輕打帶螺紋驅動器,把釘打入髓腔至理想的深度,注意不要直接捶打定位導向器。

    C-臂監控釘前進的深度,沿股骨頸前軸經皮插入3.2毫米螺紋導引,來標記正確前傾位。使定位導向器與皮下導引針平行,來達到正確的前傾位。再用C-臂作最后的核定。髓內釘進入時如遇到阻力,應拔釘,再換小一號釘。或髓腔再銼大0.5毫米,直到釘能順利插入為止。


    選擇螺釘

    ITST髓內釘可適合11毫米拉力螺釘及6.5毫米抗旋轉螺釘。抗旋轉螺釘用于某些骨折中,此類病人的骨量和頸/頭骨量要能承受此螺釘的打入。如只能容納一根螺釘時,一定要用11毫米的拉力螺釘,6.5mm抗旋轉螺釘是用來加強穩定的。如股骨頭和頸不能適合和骨質量不良,不要用它以免日后造成植入物斷裂。


    拉力螺釘的定位

    拉力螺釘打入股骨頭的軌道,要用C-臂來測定。可用螺釘定位支持架和3.2毫米帶螺紋導引針來核對。把支持架裝到定向器上,再插入帶螺紋導引針直穿定向器近端的前傾測定孔內,用C-臂證實導引針在上外觀是位于股骨頸中央(圖23)。這樣可避免視角差異的錯誤。支持架外側帶窗的臂部直接臥于股骨頸上,它代表了拉力螺釘和抗旋轉螺釘的上下方位


    如釘的前傾位需調整,可輕敲小驅動器,調節釘在腔內的向上或向下位置,直到滿意。再用C-臂核實,對不同解剖類型的股骨頸,要認真調整釘的深度。

    C臂是在軸外,支持架的對位就不可能斷定拉力和抗旋轉螺釘的正確方位,如發生此情況,調整C臂直至是位于軸線上。


    插入拉力螺釘

    把拉力螺釘的針袖襯和拉力螺釘袖套襯一起裝好。并把它放在定向導引器下方螺孔內,把3.2毫米導引針袖襯,5.0毫米鉆頭袖襯及8毫米螺釘袖襯裝好放在定向導引器上方螺孔內。作小切口,切開髂脛束,直達股骨外側皮質,讓袖襯牢固地接觸骨質,但不要施加強力或錘打。

    通過下方袖襯插入3.2毫米帶螺紋導引針,直鉆到股骨頭部軟骨下。但不要穿過皮質。插入另一導引針到上方袖襯中。螺釘插入器接頭可與導引針合用,來避免與另一個導引針相撞。把這一根導引針也鉆到股骨頭部軟骨下,而不穿過皮質,并用C-臂作正側位核實。

    每根導引針都應在股骨頸內合適位置,使以后導入的釘有足夠的空間的不觸及皮質壁。如位置不佳,應拔出重放,或只置放拉力螺釘。

    去除拉力螺絲袖套,把管狀的深度測量器沿拉力螺釘導引針插入,在C臂監控下直至觸及股骨外側骨質為止。記錄測量器上讀出的深度數,這個讀數定出要使用拉力螺釘的正確長度。把停止裝置裝在ITST的鉆銼上,使停止裝置的金色部直達銼的末端切面

    沿銼桿的讀數移動停止裝置,使它的螺紋末端與所需長度的讀數切痕持平。

    當停止裝置安放好后,它的箭頭即指出所需的長度數字此“長度”與導引針所獲的長度相符

    ITST拉力螺釘銼頭沿導引針滑到股骨皮質處,電動推進銼頭,直到停止裝置接觸拉力螺釘的軸襯,銼頭前進過程中可用C-臂監控,然后去除銼頭。

    在合適位置上,用同法裝上拉力螺釘螺絲攻,沿導引針把螺絲攻通過拉力螺釘袖襯,推進螺絲攻直到停止裝置抵住拉力螺釘袖襯的領部,并用C臂核實。


    拉力螺釘標準打入法

    把插入連接桿(Inserter Link)旋入拉力螺釘直至旋緊,把手柄與連接桿相連。沿導引針插入上述裝置,把拉力螺釘旋到股骨頭軟骨下5毫米處。旋轉手柄,并把它的4條刻痕之一,對準定向器的指示線。用C-臂核定拉力螺釘位置,把連接桿留在螺釘上


    用加壓裝置法插入拉力螺釘(參考方法)

把加壓器(Compression),拉力螺釘加壓裝置T形手柄(Lag Screw Compression Device T-Handle)及加壓器制動裝置(Compression Retainer)一起裝配好,把拉力螺釘與裝置旋緊,把釘及附帶裝置沿導引針,通過袖套,旋入螺絲,直到螺釘到達軟骨下5毫米處,可用C-臂在旁監控。

    如計劃要加螺釘帽來防止旋轉及限制滑動者,可在此時旋轉手柄。直到它的4條刻痕之一,對準定向器的標記線。

    C-臂核定拉力螺釘位置合適后,開始加壓。把加壓器抵住拉力螺釘袖套,順時針方向旋轉加壓器。同時用C-臂監控直到實現理想的骨折線復位.復位后,旋松制動裝置,去除加壓器械。


    插入抗旋轉螺釘

    去除3.2毫米針袖套,把管狀深度測量尺沿導引針滑入,直到它抵住股骨外側皮質。可用C-臂監控。讀出深度數字,選擇抗旋螺釘的長度應比讀數短15~20毫米。這樣可避免螺絲弄斷股骨頸。扳去導引針,在C-臂監控下,向股骨旋入5毫米鉆頭,直到鉆頭上所需刻度與鉆頭軸襯外緣相平。

    去除鎖頭及其軸襯,通過8毫米螺釘袖套,用5毫米螺釘手柄旋入抗旋轉螺釘,進入股骨頭并就位。此步驟應在C-臂監控下。若螺釘插入困難,可用逆向調整銼(Reco Countbore)

稍稍擴大螺釘孔外壁。


    遠端螺釘固定──180毫米/短釘

    仍把近端目標定位導向器留在原位。如需要,可再旋緊鎖定簧頭,把合適的鉆銼軸襯裝入8毫米螺釘軸襯中。把配套軸襯插入導向器遠端目標孔之一。通過皮膚及闊筋膜作一小切口。分離軟組織直達骨質,把軸襯插入直達股骨外側皮質。通過軸襯,插入鉆銼,銼透雙側皮質。

    去除鉆銼及其軸襯,通過8毫米螺釘軸襯插入ITST螺釘深度測量器。直達對側最外側皮質。讀出所量螺釘深度,選一根至少大于讀數2.5毫米的螺釘,這樣,以后固定雙側皮質的螺釘,能達到安全固定。


    如骨質量不錯,可用4.5毫米螺絲攻,輕攻通道

    把合適長度皮質螺釘裝在3.5毫米T形六角帽螺釘旋的手柄上,通過8毫米螺釘軸襯,插入螺釘直到螺釘齊平抵住股骨外側皮質。用C-臂核定正側位的螺釘位置,用上述方法,再放入第二根螺釘。


    遠端螺釘固定──300毫米/長釘/徒手法

    可利用徒手目標定向器來進行徒手法插入遠端交鎖螺釘。在徒手定位器中插入直徑為4.5毫米螺釘匹配的3.7毫米鉆頭(藍色)或與直徑5.5毫米螺釘匹配的4.5毫米鉆頭(綠色)。用手旋緊固定螺絲。

    基于動力作用的基礎,選好所需的螺孔。在ITST髓內釘遠端,上方鎖孔用作靜態鎖定,遠端螺孔用作動態鎖定。如傾向于作靜態鎖定,但可能有使用動態的潛在傾向,可在二個螺孔中都插入螺釘,然后去除靜態螺孔中的交鎖螺釘,來達到以后的動態作用。

    為了此手術的成功,側位X監測很重要。C臂的位置要使釘的鎖定孔完全圍繞著監視器(圖5la51b)。當達此目的后,將3.7mm鉆頭拔至皮下并將C臂中心集中于螺孔上。在適當的鎖定孔對側另作切口并分離至骨,將3.7mm鉆頭的尖端放至骨并將C臂集中于鎖定孔。3.7mm鉆頭與X線束長軸列成一線,3.7mm鉆頭通過釘的螺孔鉆入骨內,與X線側束成直線。在鉆過內側皮質之前,用C臂正側位及側位片核定鉆頭是在釘的螺孔內,然后穿過內側皮質,取出鉆頭并插入遠端螺釘深度測量器,由此決定螺釘的長度。要選擇適當長度的螺釘以保證內側皮質的適當嚙合。

    用遠端螺絲鑿押入恰當M/DN尺碼的螺釘。如需要,可依同樣方式從髓內釘的第二個定孔插入第二根螺釘。兩根螺釘的位置均須經C臂,正側位片核定

    袖襯可與徒手目標器合用,一個分開的X線透光的袖襯押入器有助于進入目標完成。

    用螺釘扳手或槽型驅動器(Socket Driver)取出ITST近端目標導向器和延伸器簧頭,用鎖定簧頭拔出器取出鎖定簧頭。為使髓內釘帽最后就位,要小心保留拉力螺釘押入連接桿于原位。

    適當的釘帽插入,有中性髓內釘帽,滑動釘帽和鎖定釘帽

與釘帽插入器或整塊(one piece)釘帽插入器

    擰緊直到完全就位。若用滑動或鎖定螺釘帽,則將拉力螺釘插入桿沿連接干滑入拉力螺釘,慢慢地轉動拉力螺釘插入桿和釘帽插入器直至感覺到釘帽的凸緣就位于拉力螺釘的四個槽中之一


    關閉和術后處理

    關閉近端切口并蓋以軟敷料,鼓勵早期活動膝和踝關節,允許足趾負重并發展至全部負重。如同骨折骨痂在X片上增加一樣,通常在68周左右。


    拔出

    為拔出髓內釘,用3.5mmT手柄六角形螺絲鑿取除一切存在的遠端螺釘,用3.5mmT手柄螺釘鑿取除釘帽。

    在原近端切口出作一小切口,暴露出拉力螺釘及抗旋轉螺釘的末端。清除拉力螺釘六角形頭處的一切生長骨質,旋入保留桿于拉力螺釘。拉力螺釘插入桿滑入拉力螺釘與拔出鈕擰緊,以反時針方向旋轉并稍向后拉出拉力螺釘。一旦拉力螺釘取出后,用5.0mmT手柄六角形螺絲鑿取出抗旋轉螺釘。

    連接拔出簧頭于髓內釘,旋緊擊迫鎚(slaphammer)于拔出簧頭,取出髓內釘。

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