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我國關節鏡外科事業的現狀與未來
  發布日期:2015-7-12

現代關節鏡外科產生于上世紀50年代,雖然歷史很短,但他卻是一個不斷創造奇跡和飛速發展的學科。我國的關節鏡外科事業經過30多個春秋的成長與發展,可以說是經歷了從無到有,從小到大,從單純的鏡下診斷到高超的鏡下手術技術,從數量的普及到質量的提高。幾代學者們不懈的努力奮進與鉆研,逐步形成了我國特有的體系和人才梯隊。從而使我國關節鏡外科事業以其舉世矚目的成就展現于世人,其發展的速度和規模已能與歐美發達國家相媲美,技術水平也逐漸躋身于國際先進行列。

我國關節鏡事業發展迅速

    早在1918年日本的Tagaki就將膀胱鏡用于膝關節內檢查。1925年美國人報道了關節鏡診斷膝關節半月板病變。20世紀50年代,隨著冷光源和光導纖維的出現, 日本研制成功了臨床實用型關節鏡和手術器械, 在鏡下完成了第一例膝關節鏡手術。70年代, 隨著關節鏡器械、設備的完善和發展,關節鏡技術開始在世界范圍普及和應用。直到80年代初關節鏡技術才被引入中國。進入90 年代,我國開始引進歐美先進的高精密、高清晰度關節鏡監視設備與先進的手術器械,與外國的交流學習日益密切。21世紀的最初10年,我國關節鏡技術和設備得到了跳躍似的發展,實現了與國際同步。同時我國關節鏡事業的發展并不完全依賴于先進設備,在技術和功能上我們進行了一系列的開發和改進,創造出了大量適用于國人的操作規范和器械。

我國關節鏡事業具有宏大的規模和影響力

    在中華醫學會骨科分會的支持下,關節鏡學組經過長期的推廣和培訓,目前我國所有的省市級城市均具備了關節鏡設備,全國擁有的關節鏡超過1000臺,有15個省成立了專門的關節鏡外科專業學組,專門從事關節鏡外科的醫師1500余人,兼職從事關節鏡外科的骨科醫師超過2000人。

    在北京、上海等一些發達城市其關節鏡技術水平已經能夠和發達國家媲美,特別是最近10年間,500余個縣級醫療單位,亦購置關節鏡設備,選派專門人員進修學習,使得關節鏡技術在基層遍地開花,為許多關節疾患的患者解除了痛苦,適合我國國情,最大限度的覆蓋了人群。據不完全統計目前我國能夠進行關節鏡手術的醫院800余家。在2009年我國完成關節鏡手術11萬余例。目前我國是擁有關節鏡數量最多,關節鏡外科從業醫師最多,完成關節鏡手術數量最多的國家之一。同時在關節鏡外科的科研領域我們也取得了傲人的成績。2009年發表于國內核心期刊的關節鏡外科領域專業文章600余篇,發表于SCI的文章50余篇,2000年以來舉辦國內關節鏡專業學術研討會及學習班200余次,承辦國際性學術研討會10余次。很多關節鏡外科醫師出國進修學習,成為一些國際頂尖運動醫學與關節鏡學術團體(如ISACOS等)的委員,還有一些優秀的學者成為頂尖關節鏡外科雜志(ARTHROSCOPY)的特約編委,中國的關節鏡外科醫師正逐步得到世界的認可,他們的創新性觀點正在影響著國際關節鏡理念。中國的關節鏡外科事業正逐漸擴大其對世界的影響。

我國的關節鏡外科的應用領域不斷擴展

    關節鏡技術在膝關節和肩關節的應用最為廣泛、最為深入。比如膝關節半月板的縫合技術是近些年發展最快的領域,逐漸突破了“紅區”和“白區”的絕對限制,縫合的方法逐漸由縫線,半月板箭,蜂尾釘等可吸收材料,發展到FasT-Fix等先進技術。2009年我國共完成半月板縫合2000余例。半月板移植是目前關節鏡外科領域最高精尖的技術之一,涉及到移植物的保存,測量匹配,縫合固定等多個精密環節。而成熟的關節軟骨保存是半月板移植的重要前提。自從Milachowski報道首例同種異體半月板移植術以來,全世界總共已有超過4000例半月板異體移植病例施行。Noyes等認為同種異體半月板移植在減輕膝關節疼痛和改善膝關節功能方面短、中期療效令人滿意,對關節面有一定的保護作用。2009年我國完成關節鏡下異體半月板移植52例,取得了滿意的臨床效果,已經完全掌握了各個技術環節,在該領域處于國際領先地位。

    同時關節鏡技術在肩關節創傷和疾病中治療作用逐漸加強,近些年國內一些高水平技藝精湛的醫生學者,專門致力于肩關節鏡的研究,能夠完全實現肩關節鏡下SLAP損傷,Bankart損傷,高難度的肩袖損傷、肩關節脫位不穩的治療,收到了理想的效果。在2009年我國完成肩關節鏡5000余例,其中肩袖損傷、SLAP損傷,Bankart損傷修復800余例。髖、踝關節鏡是近年來發展迅速的關節鏡技術,特別是將髖關節鏡聯合應用于治療股骨頭壞死的技術是我國的首創。1985年Andrew提出了肘關節鏡手術的一些基本操作規范,此后肘關節鏡手術在國內得以迅速發展,是我國常規關節鏡手術之一。2009年我國完成髖關節鏡800例,肘關節鏡1500余例,踝關節鏡2000例。近年來小直徑的關節鏡用于距下關節和腕關節治療非創作性后足部疼痛和腕部軟骨損傷修復。關節鏡技術作為骨科成熟的微創技術,通過設備的不斷改進和手術技術的提高,將來可應用于所有全身關節,甚至應用于關節外手術,如腘窩囊腫、臀肌攣縮、網球肘、斜頸以及關節鏡監視下骨折的復位內固定等。通過小切口完成復雜的骨科手術,為關節鏡開創了新的用途,減少手術的創傷和痛苦,使患者更快康復。

    近些年我國學者在韌帶重建方面實踐和研究取得了一些成果,受到國際上關注。膝關節前、后交叉韌帶重建是最成熟的關節鏡手術之一,美國骨科醫學委員會(ABOS) 2003年的統計顯示ACL重建手術的例數在全美骨科手術中居第6位。而我國叉韌帶重建也是非常穩定和數量巨大的關節手術之一,并且重建的方法還在不斷創新。2009年我國共進行叉韌帶重建18000例,但是也要面對與歐美發達國家遇到的同樣的問題-“移植物的松弛”。我國的關節鏡醫師通過控制3方面的因素將松弛的發生率降到最低。第一是選擇哪種移植物?自體腘繩肌腱移植物由于不存在排異反應及良好的生物力學特性,松弛率發生最低,是目前應用最多的移植物。有的學者曾首創了8束移植物重建技術。同種異體韌帶使用方便,又可避免自體取材造成的損傷,其使用也日漸廣泛。異體肌腱深低溫保存使得抗原性降到了最低、近期效果與自體材料相比無明顯差異。2009年國內共進行自體韌帶移植12000例,異體移植物5000余例,人工韌帶600余例。第二是選擇哪種固定方法?可吸收界面擠壓螺釘曾經被認為是前交叉韌帶固定的“金標準”,但隨著解剖固定理念和骨隧道技術的發展,各種懸吊固定技術占據了主流,股骨側采用了endobutten、retrobutten、transfix和rigidfix固定技術,脛骨側采用了intrafix或紐扣固定,目前固定效果最肯定的是rigidfix和intrafix組合固定。在2009年我國進行了4000例界面螺釘固定,8000例紐扣鋼板固定,1500例transfix固定以及3500例intrafix固定。第三是選擇單束還是雙束?單束重建的時間較長,遠期療效明確,成功率為70%~95%,主要的并發癥是關節不穩和軟骨退變。雙束重建出現的時間較短,1990年Radford首次在實驗室進行了雙束ACL重建。雙束重建方法在理論和實驗結果方面顯示了一定的優越性,但是雙束重建的臨床療效是否優于單束重建還在進一步的驗證中。多數學者觀點是雙束重建組旋轉穩定性優于單束重建組,雙束重建技術是一個里程碑,掌握雙束重建技術標志著關節鏡技術水平處于國際領先地位,在2009年我們共進行單束重建15000例,雙束重建3000余例。短期臨床效果并無明顯差異。同時我國學者開創了很多韌帶移植重建的新方法,取得了一些首創的成果如韌帶中心“加筋”的方法、界面螺釘固定移植物出現固定位點偏移的研究、異體皮質骨螺釘固定的研究等。

    關節鏡下自體軟骨移植臨床效果好,在國內逐漸得到了廣泛的應用。2009年我國共進行自體軟骨移植300余例,臨床效果與國際文獻報道一致。同時我國關節外科醫師對異體軟骨移植進行了可貴的探索,研究水平達到了國際領先水平,2009年完成異體軟骨移植18例,通過采用深凍異體軟骨移植物延長軟骨的保存時間和降低軟骨的免疫原性。短期療效肯定。未來的研究方向是進行新鮮的異體軟骨移植,更大增加軟骨細胞的成活率。

我國關節鏡事業發展展望

    關節鏡下完成關節病損組織工程學修復與替代將是該領域中的又一次革命!我國在該領域有深厚的理論研究基礎,能夠為臨床做出充分的準備。主要集中于種子細胞,生物支架和誘導因子的研究。種子細胞主要有半月板纖維軟骨細胞,間充質干細胞。纖維軟骨細胞可直接在關節鏡下從自體損傷的半月板中獲得,是目前應用最廣泛的細胞來源之一。基質支架要滿足膝關節本身結構的高生物力學要求。近年來支架材料研究的另一趨勢則是利用人或動物來源的材料,經過去細胞、部分或完全去有機質或無機質、去抗原等處理后形成生物衍生材料。很多細胞因子已被發現可用于軟骨細胞培養的增殖和分化,目前研究最多的是TGF-β。TGF-β是一族廣泛存在、具有多種功能的多肽生長因子,對骨組織結締組織及免疫系統等的細胞均有調節功能。有相關研究表明它能誘導軟骨形成。我們已做好大量的前期工作,在不遠的將來我們一定能夠實現自體細胞重建軟骨、半月板和韌帶。

    不爭的事實表明,我國目前涌現出一大批年富力強、學術造詣深,鏡下手術操作技術精湛的學者,他們是我國關節鏡外科事業的中堅力量,在他們奮進、開拓,努力工作的情況下,關節鏡領域中新的研究,新的發現,新的方法將不斷的問世。必將對國際關節鏡外科領域產生巨大影響。特別是隨著我國經濟的高速發展,醫療保險范圍的逐漸擴大,人們生活水平的快速提高,生活質量需求的遞進,那么擁有13億人口的中國在該領域的病例數量、手術質量和技術水平將超越世界各國處于前列地位。

陳百成 河北醫科大學第三醫院骨科

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