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全膝關節置換術-術前準備和計劃
  發布日期:2007-12-16

1、充分認識人工膝關節置換手術
    第一,膝關節手術跟髖關節手術相比,對手術者的操作誤差的包容性小一些。
    第二,術后活動度,一個是關節外軟組織平衡的原因,還有一個就是髕股關節的原因K栽詿砉曬恰㈦止嗆枉乒鞘倍家氳誡止曬亟諍枉乒曬亟凇?lt;BR>    第三,膝關節的力線,通過術前閱讀x片,判斷出正常的力線位置、現在不正常的程度、原因和解決方法。
2、年齡的選擇:
    傳統觀念認為人工關節置換年齡為60—80歲之間,但隨著假體材料及設計的改進,醫生的理解及手術經驗的積累和病人對生活質量的要求,年齡已經不再是人工關節置換的問題。
3、適應證:
a)嚴重的膝關節疼痛,無痛行走小于500米.x線片提示有明顯關節間隙改變,經系統保守治療三個月以上無明顯好轉且病人有強烈的治療欲望(不明原因的膝關節疼痛應先查明病因后再作治療方案)。
b)膝關節自身的穩定裝置存在(GEMINI MK Ⅱ要求保留后交叉韌帶)。
c)患肢的力線不存在嚴重的畸形(內翻小于25-30;外翻小于15。)。
d)膝關節周圍沒有嚴重的骨質疏松或骨質缺損。
e)患者能夠充分認識到手術后的康復訓練對功能恢復的重要性,并且能夠積極地配合醫生的治療。

4、禁忌癥:
(1).全身情況:嚴重的神經精神疾病,重度的心、腦、肺功能不全者,糖尿病控制血糖不佳者.存在其
他感染病灶或潛在感染病灶者。
(2).專科情況:
  a)膝關節周圍嚴重的骨質疏松或骨質缺損:
  b)膝關節的穩定裝置缺如,
  c)膝關節的動力裝置缺如:
  d)嚴重的屈膝攣縮畸形,患肢的力線存在較嚴重的畸形,膝關節活動范圍<50。:
  e)嚴重肌力減退,長時間融合于功能位且無痛。

5、影像學檢查:
    最重要的術前準備是根據雙側下肢的查體和拍攝膝關節標準x線片進行術前設計。標準膝關節x線片應該包括非負重和負重位前后位片、側位片、髕骨軸位片,前后位片應將股骨下二分之一和脛骨上二分之一段包入其內,以便確定股骨脛骨角;必要時需拍站立位肢體全長前后位片.以便了解股骨解剖軸和力學軸。

 站立位肢體全長前后位片,顯示股骨解剖軸和力學軸

    髕骨軸位片的拍攝:
    通過測量髕骨傾斜角(tilt angIe)、髕股適宜角(1zong ruelqce angle),可以充分了解髕股關節之間的關系。如是否存在半脫位,術中是否需要外側松解以確保髕骨軌跡活動正常。有經驗者可在負重站立位正側位X線片上畫出截骨線,對術中截骨量做出初步判斷。

       此外,因全膝關節的病人一般年齡大,需要對其進行全身檢查,特別是要查明一些器官聯合疾病,防止潛在合并癥出現而危及生命或駛體,對心肺功能代償期病人,需請麻醉師評估能否耐受全身或硬膜外麻醉,如果病人患有冠心病、輕度充血性心衰、慢性阻塞性或限制性肺疾病。應同時請內科醫師協助評估是否能夠耐受手術。

6、選擇假體型號:有三種方法可用于選擇假體型號。
    1)術前可使用測量模板估計假體型號,測試模板放大率為110%。需要保證患肢正確投照位置和明確X片放大率。
  2)術中使用股骨假體測量器和脛骨假體測量器確定假體型號。
  3)術中使用股骨假體試模確定假體型。


7、皮膚準備:
a)皮膚情況有無瘢痕、破潰、癤腫、下肢靜脈曲張。
b)備皮:術前兩小時備皮。
8、止血帶應用:
   建議常規使用氣囊止血帶。止血帶的綁扎部位宜盡量靠近腹股溝并妥善固定.防止術中止血帶下滑妨礙
手術操作,對于肢短、肥胖的患者尤應注意。
9、手術切口的選擇:
a)初次手術切口的選擇:
  可選擇膝內側切口或膝正中切口,外側切口通常用于重度外翻畸形的患者。
b)二次手術切口的選擇:
    (l)以前有過膝關節手術的病人:縱行內或外側弧形切口,一般可沿原切口,這樣可以避免造成新舊切口之間血運較差的“皮膚島”,影響皮膚存活,或將原皮膚瘢痕梭形切除。如果初次手術為橫行切口或髕下弧形切口,通常可以選擇膝前正中切口.一般不會增大疤痕。
    (2)以前有過多次手術切口瘢痕的應該選擇最內側的切口進行手術,膝關節內側皮膚的血運相對較豐富,不易出現皮緣壞死。

   

 初次手術切口

 二次手術切口

10、抗生素的使用(靜脈滴注)
    應選用血藥濃度高峰快速,半衰期長的抗生素。通常可選用頭孢菌素類(如羅氏芬等)過敏者可選用萬古霉素加丁胺卡那霉素。
大致可分為
術前:手術前一天晚開始應用1次抗生素。
術中:手術前30分鐘開始應用快速靜脈滴注,如手術時間超過3小時,可追加一次抗生素。
術后:抗生素使用3天,無特殊情況停止使用。
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